[전문] 무거운 물건을 들고나서/주먹으로 벽을치고나서 손목이 아파요! 삼각섬유연골 복합체(TFCC, triangular fibrocartilag

가끔 진료실을 오는 젊은 환자분들 중에 팔목 외측 통증을 주소로 오시는 분들이 많이 있습니다. 

 

수부에서 가장 흔하게 볼 수 있는 손상중에 하나가 바로 삼각섬유연골 복합체의 손상입니다. 정형외과에서는 TFCC 손상이라고 흔히들 약어로 부르게 됩니다. 이는 요수근 관절에서 원위 요척관절은 회내, 회외 운전의 축(Pivot) 역할을 하는 곳입니다. 

 

 

삼각 섬유연골 복합체는

원위 요척인대

관절판(articular disc)

동종 반월연골판(menisal allograft)

척수근골인대(ulnocarpal ligament)

척측 관절낭(ulnar capsule)

척수근 신근의 건초하부 

로 구성되어 있습니다. 

 

가측의 경우 혈류가 잘 흐르나, 중심부분은 무혈성입니다. 

 

이들의 기능은 척골두를 덮어 원위 요골의 관절면이 연장되게 하며, 척수근 관절에 부하되는 힘의 일부를 흡수하고, 전완부의 회전시 척골과 요골을 결합시키며, 척골과 요골을 연결시켜 척측의 수근골을 지지합니다. 척골 경상돌기 골절이 동반될 수 있으며, 원위 요척관절, 척수근관절과 기능적, 구조적으로 연결되어 있으므로 주의깊게 관찰하여야 합니다. 

 

진단은 신체검진으로 척수근 스트레스검사(ulnocarpal stress test) 를 시행해 볼 수 있습니다.

환자의 전완부를 탁자 위에 세우고 환자의 손을 잡고 수근관절에 압력을 가한 상태에서 굴곡-신전 및 척측-요측 변위로 수동적으로 움직일 때 통증 유무를 관찰합니다.

 

 

전완부 회전 시 운동범위가 감소되어 있거나 손목의 탄발음이 있고, 원위 요척관절에 압통이 있으며 원위 요척관절의 관절염을 의심하게 됩니다. (척수근 신근 건염이나 월상삼각인대 및 척수근골인대 의 파열 시에도 비슷함), 척수근 신근의 아탈구시 손목을 회외전시키면 척수근신근이 가장 척측에 위치하므로, 손목을 척측 변위시키고 굴곡시킬 경우 잘 나타납니다.

 

원위 요척관절의 불안정성이 있을 경우는 척골두를 잡고 앞뒤로 밀면 건측 보다 많이 병진(translation)되는 피아노 키 징후(piano key sign)을 볼 수 있는데, 전위 정도가 전완부의 위치와 각 개인에 따라 다양하므로 건측과 세심하게 비교해야합니다. 

영산 진단으로는 X-ray 보다는 MRI를 이용해 볼 수 있습니다. 조영제 주사 후 영상을 얻을 경우 파열된 삼각 섬유연골 복합체를 통해 조영제가 투과되거나 파열된 부위에 저류(pooling)되는 것으로 더 민감하게 지단할 수 있습니다. 골절이나 관절의 변형은 CT가 이용되며 삼차원 영상으로 재건할 경우 요골과 척골의 관계를 파악하는데 도움이 많이 됩니다. 또한 진단과 치료를 위해서 관절경이 널리 이용되는데, 삼각 섬유연골 복합체의 파열이나 척골두와 수근골의 연골연화증을 가장 정확하게 진단할 수 있습니다.

 

(좌)X-ray (우) MRI 

수상 부위나 방식에 따라 TFCC를 분류합니다. (Palmer classification)

Class 1 -Traumatic TFCC injuries

 1A : central perforation

 1B : Ulnar avulsion (without ulna styloid fx)

 1C : Distal avulsion (origin of UL and UT ligaments)

 1D : Radial avulsion

 

하나씩 자세히 특징을 보게되면

중심부파열(1A의 경우)은 원위 요척관절의 불안정성을 일으키지 않으므로, 고정과 항염증 약물 등의 보존적 방법으로 치료가 가능하지만, 파열 부위가 계속적인 통증을 일으킬 경우는 관절경적 변연절제술 을 시행할 수 있습니다. 

 

변연부(1B, 1D)의 경우 혈행이 좋으므로 봉합하면 치유가 될 수 있는데,

1B의 경우 관절경을 이용하고 1D의 경우 개방적 봉합이 용이합니다. 

 

1C의 경우 보존적으로 잘 치유되며 아직 수술에 대한 근거가 부족한 상태입니다. 

예외적으로 심부가지가 척골와로부터 파열된 경우가 있는데, 이런 경우 원위 요척관절의 불안정성을 초래하므로 고나절경적 또는 개방적 방법으로 봉합이 필요합니다. 

외상에 의한 손상의 기전은 전완부의 회전과 함께 수근 관절이 축성 압력(Axial loading)을 받거나 척측으로 견인력을 받는 경우인데, 주로 팔을 뻗은 상태에서 손을 짚고 넘어지면서 발생합니다. 급성으로 단순히 이 복합체에 단독 손상이 발생한 경우에는 대부분 보존적 치료로 가능하지만, 동반된 골절이 있거나 원위 요척관절의 불안정성이 있는 경우는 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.

 

 
[추가적 전문 내용]

Class 2 -Degenerative TFCC injureis

 2A : TFCC wear and thinning

 2B : Lunate and/or ulna chondromalacia +2A

 2C : TFCC perforation + 2B

 2D : Ligament disruption + 2C

 2E : Ulnocarpal and DRUJ arthritis + 2D

 

퇴행에 의한 복합체의 파열은 만성적이며, 척골과 수근골 사이에 과도한 부하에 의해 발생하는데, 특히 척골 변이가 양성일수록 흔한 것으로 되어있습니다. 삼각 섬유연골 복합체 관절판의 마모와 파열, 진행하여 척골두와 수근골의 연골연화증, 척수근골인대의 파열, 결국 척수근관절의 퇴행성 관절염으로 이어지는 현상을 "척측 충돌 또는 척수근 감입증후군" 이라고 합니다. 양성 척골 변이(positive ulnar variance)가 있는 환자에서 흔하며, 기타 원인으로는 원위 요골 골절 후 요골 길이의 단축, Essex-Lopresti 손상, 원위 요골의 외상성 성장판 정지 등을 들 수 있습니다. 증상은 TFCC 손상과 비슷하며, 수건을 비틀어 짜는 것과 같이 손목에 부하를 주면서 회전할 때 통증을 느낍니다. 정상적으로 주먹을 쥐고 회내전 위치를 하면 양성 척골 변이가 증가하므로 이 자세에서 척수근 스트레스 검사를 하면 증상을 유발할 수 있습니다

 

척수근 감입증후군의 치료로는 척골변이가 중립이면 관절경으로 관절판, 관절면의 연골 및 월상삼각인대 등의 파열된 부위를 변연절제술을 시행하지만,대부분 척골 변이가 양성이므로 척골 가분에서 척골 단축술(ulnar shortening)을 시행하거나 척골두에서 수근골과의 관절면을 일부 절제하는 Wafer 술식으로 척골두와 수근골 간의 압력을 낮출 수 있습니다. 척골 단축술은 척수근관절 자체에 수술적 외상을 주지 않고 단축술에 따라 척수근골인대가 신연되면서 원위 요척관절의 안정성도 좋아지는 장점이 있지만 절골술의 불유합이 발생할 수 있거나, 이차적으로 금속판 제거가 필요할 수 있습니다. 

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정리해보면, 외상과 퇴행성 삼각섬유연골 치료는 위의 설명드린 것처럼 보존적 치료나, 수술 두가지로 나눠서 볼 수 있습니다. 신경 통증이 생기는 파열된 부분을 변열절제술 하는 방법이 가장 쉽고 흔하며 파열된 인대를 나사나, 실 등을 이용하여 봉합해주는 방법이 주로 사용되고 있습니다. 

 

도움이 많이 되셨길 바랍니다 :)